שאלון בריאות

שאלון בריאות - עמוד 1 מתוך 9

"חשוב יותר להכיר את החולה מאשר את המחלה."
היפוקרטס
המידע ישאר חסוי, נא מלאו שאלון זה בכנות ובצורה מעמיקה.







שאלון בריאות - עמוד 2 מתוך 9

האם ידוע לכם על מומים מולדים?


האם אתם סובלים ממחלה כרונית?


האם אתם סובלים ו/או סבלתם מתסמינים אלו







שאלון בריאות - עמוד 3 מתוך 9

תוצאות בדיקות וממצאים חריגים


*מומלץ להגיע לפגישה הראשונה עם תוצאות בדיקות דם שנערכו בשלושת החודשים האחרונים

הטלת שתן

יציאות


שאלון בריאות - עמוד 4 מתוך 9

הזעה

שינה


שאלון בריאות - עמוד 5 מתוך 9

נפש, רוח

איך אתה מרגיע את עצמך?




תכנים מהטלוויזיה/אינטרנט



שתייה, נוזלים



שאלון בריאות - עמוד 6 מתוך 9

אוכל




מה אוכלים, כמה אוכלים, ובאיזו שעה אוכלים?(פירוט חופשי)


תנועה

ממקום למקום


שאלון בריאות - עמוד 7 מתוך 9

חומרי ניקוי

חומרי טיפוח

עבודה


חיי חברה


שאלון בריאות - עמוד 8 מתוך 9

מגורים, שמש ואוויר



שמש

נשים (גברים יכולים לעבור לעמוד הבא)

מחזור



שאלון בריאות - עמוד 9 מתוך 9

מהן המטרות / יעדים שתרצו להשיג מהמפגשים / בחייכם?


הנני מאשר/ ת כי אני מודע/ת שהשרות הניתן על ידי "לי-צ'י בריאות אורבנית" אינו מהווה כל תחליף לטיפול רפואי, תרופתי או פסיכולוגי. הנני מאשר/ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע.